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樂山市五通橋區2022年基本醫療保險待遇一覽表（供參考）
作者： -- 時間：2022-04-01 分享給好友：
| 項 目 | 職工醫保 | 城鄉居民醫保 | ||||
| 一檔 | 二檔 | |||||
| 基本醫療保險 | 住院醫療待遇 | 起付線（元） | 社區、鎮衛生院 | 240 | 100 | |
| 一級醫院 | 360 | 200 | ||||
| 二級醫院 | 580 | 550 | ||||
| 三級醫院 | 920 | 850 | ||||
| 異地住院 | 在職：1180 退休：1080 | 1000 | ||||
| 封頂線（元） | 350000 | 180000 | 220000 | |||
| 支付比例 | 社區、鎮衛生院 | 在職：90% 退休：93% | 90% | 93% | ||
| 一級醫院 | 在職：85% 退休：90% | 82% | 88% | |||
| 二級醫院 | 在職：84% 退休：89% | 80% | 84% | |||
| 三級醫院 | 在職：82% 退休：87% | 70% | 80% | |||
| 異地住院 | 在職：73% 退休：78% | 55% | 65% | |||
| 重大疾病住院 | 惡性腫瘤手術（含放療、化療）、慢性腎功能衰竭血液透析、器官移植術后治療、白血病、本地住院的精神類疾病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血，一年內多次住院治療的，住院起付線就高計算一次，支付比例職工基本醫療保險90%，居民基本保險85% | |||||
| 乙類藥品和部分支付費用診療項目個人先付比例：職工12%、居民15% | ||||||
| 普通疾病門診 | 由職工醫保個人賬戶余額支付，不足部分自理 | 在參保地社區、鎮衛生院發生的普通門診費按60%報銷，年最高支付160元 | ||||
| 特殊疾病門診 | A類 | 病 種 （22種） | 糖尿病、高血壓、癲癇、帕金森氏病、精神類疾?。ň穹至寻Y、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥、使用酒精所致的精神和行為障礙、持久的妄想性障礙（偏執性障礙）、精神發育遲滯伴發精神障礙）、癡呆、席漢氏綜合征、腎病綜合癥、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心?。毙怨诿}綜合癥、慢性冠脈?。?、心腦血管支架植入術后、腦梗塞、痛風、惡性腫瘤（非放化療期）、心臟搭橋術后、兒童苯丙酮尿癥（包括四氫生物蝶嶺缺乏癥）、風濕性心臟病、艾滋病 | |||
| 起付線（元） | 200 | 100 | 100 | |||
| 支付比例 | 85%（惡性腫瘤90%） | 70%（惡性腫瘤85%） | 80%（惡性腫瘤85%） | |||
| 支付限額（元） （不含白血病和胃腸間質瘤、兒童苯丙酮尿癥） | 2500（惡性腫瘤3000；高心病、冠心?。?500；心腦血管支架植入術后、心臟搭橋術后5500） 每增加一種疾病，年度支付限額增加500元 | 1400（惡性腫瘤1800；高心病、冠心?。?000、心腦血管支架植入術后、心臟搭橋術后3200） 每增加一種疾病，年度支付限額增加200元 | 1700（惡性腫瘤2200；高心病、冠心?。?400、心腦血管支架植入術后、心臟搭橋術后4000） 每增加一種疾病，年度支付限額增加200元 | |||
| 辦理報銷流程 | 所需材料清單：1.特殊疾病門診申請表2份（擬就診醫院填表，醫院蓋章）；2.二級及以上醫院出院證明或者病情診斷證明（醫院蓋章）；3.一寸彩色照片2張。 辦理時效：當場辦理，次日生效。 就診報銷：生效后持社會保障卡（一卡通）和特殊疾病門診申請表去醫院就診，即時報銷。 | |||||
| 基本醫療保險 | 特殊疾病門診 | B類（按住院管理結算） | 病種 （17種） | 惡性腫瘤（放化療期）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、慢性丙型肝炎、地中海貧血、器官移植術后抗排斥治療、肝硬化、血友病、甲狀腺功能亢進或低下、慢性腎功能衰竭（CKD2—4期）、慢性腎功能衰竭（CKD5期）、肝豆狀核變性、多重耐藥菌肺結核、干燥綜合征、普拉德-威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥 | ||
| 起付線（元） | 年度起付線標準為550元，在一個自然年度內只負擔一次 | |||||
| 支付比例 | 惡性腫瘤（放化療期）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血、器官移植術后抗排斥治療、慢性白血?。ɑ煟┑馁M用，均按90%支付 其余病種支付比例按就診醫院住院支付比例執行 | 惡性腫瘤（放化療期）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血、器官移植術后抗排斥治療、慢性白血?。ɑ煟┑馁M用，均按85%支付 其余病種支付比例按就診醫院住院支付比例執行 | ||||
| 支付限額（元） | 納入住院統籌基金支付最高限額計算 | |||||
| 醫用材料費用 個人先付比例 | 材料單價在100元以下的個人先付比例為職工12%、居民15%；100—1000元的個人先付比例為20%；1001—10000元的個人先付比例為30%；10001—30000元的個人先付比例為40%；30001—50000元的個人先付比例為50%；50001元以上個人先付比例為60% | |||||
| 單行支付/高值藥品 | 報銷比例為80%，年度最高支付限額12萬元 | 報銷比例為75%，年度最高支付限額10萬元 | ||||
| 生育醫療費限價管理 規定 | 剖腹產 | 三甲3102，三乙2844，二甲2802，二乙2659，一級2415。 | 三甲2585，三乙2370，二甲2371，二乙2250，一級2070。 | 三甲2844，三乙2607，二甲2586，二乙2454，一級2243。 | ||
| 正常生產 | 三甲2280，三乙2088，二甲2061，二乙1957，一級1778。 | 三甲1900，三乙1740，二甲1744，二乙1656，一級1524。 | 三甲2090，三乙1914，二甲1902，二乙1806，一級1651。 | |||
| 職工補充醫保賠付 | 住院費賠付比例：本地90%、異地78%；高額賠付比例均為90%（繳滿6年首次92%，10年首93%）。賠付限額30萬元。 器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤手術（含放療、化療）、慢性腎功能衰竭透析3類大病在以上賠付比例基礎上分別增加5個百分點。 | |||||
| 職工大病保險賠付 | 單次住院以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用，自付部分6000以上的賠付比例為65%，一個自然年度內累計支付不超過10萬元/人。 參保人發生的符合特殊藥品目錄支付條件的藥品費用，按60%的標準支付，一個自然年度內累計支付不超過10萬元/人。 | |||||
| 城鄉居民大病保險賠付 | 單次住院以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用15369元—30000元段賠付比例為60%；30001元—50000元段賠付比例為70%；50001元以上段（上不封頂）賠付比例為80% 低保對象、特困人員、防止返貧監測對象大病保險起付線為7685元，報銷比例：參保人員合規醫療費用自付部分7685元—30000元段賠付比例為65%，30001元—50000元段賠付比例為75%，50001元以上段（上不封頂）賠付比例為85% | |||||
| 就醫結算流程 | 本地（市境內）就醫結算：憑社?？ǎㄒ豢ㄍǎ┲苯釉谌胱♂t院辦理住院和結算手續?；倦U、大病險、補充險與民政救助實行醫院窗口“一站式”同步結算。 異地（市境外）就醫結算： 1.省內已開通異地就醫聯網結算醫院住院的，憑社?？ǎㄒ豢ㄍǎ┲苯釉谌胱♂t院辦理住院和結算手續,不需要備案（外傷住院和轉院住院的需備案）?；倦U、大病險、補充險與民政救助實行醫院窗口“一站式”同步結算。 跨省住院需要在入院后致電區醫保中心辦理住院備案，備案成功后出院時持社?？ㄔ卺t院直接結算，備案電話：0833-3308944/3300656。 2.在未聯網結算醫院住院的，出院后持《出院證明》（原件）、費用清單（原件）、發票（原件）、社?？◤陀〖荣Y料（外傷住院還須提供加蓋醫院鮮章的病歷復印件）回區醫保中心醫療審核股報銷。 | |||||
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